Žádost o vrácení přeplatku poplatku za psa

Vyplní úřad
Variabilní symbol:

 Evidenční č. známky:
Sazba:
  1. Žadatel:
  2. Žádám o vrácení přeplatku na poplatku za psa
    do roku
    Kč*
    *určí správce poplatku
  3. Přeplatek:
    1. Zašlete poštovní poukázkou na adresu
    2. Zašlete na účet číslo: u banky
    3. Bude vyplacen v hotovosti

Prohlašuji, že uvedené údaje odpovídají skutečnosti a že jsem si vědom/a důsledků v případě uvedení nepravdivých nebo neúplných údajů.

V Děčíně dne
………………………………
Žadatel není registrovaný na Portálu občana města.